Ｒ，Ｍ．ヴィーチ『生命倫理学の基礎』

品川哲彦監訳

品川哲彦・後藤博和・岡田篤志・伊藤信也訳

メディカ出版

2004年１月１日　発行

ISBN:4840408483　3000円

訳　者　解　説

　本書は、Robert M. Veatch, The Basics of Bioethics, 2nd, Prentice Hall, 2003の全訳である。著者ヴィーチが本書を執筆した意図、内容の梗概、想定している読者層については「はじめに」にみずから詳述しているので、ここでは繰り返さない。

著者について
　
ロバート・M・ヴィーチは修士課程まで薬理学を研究していたが、その後、医療倫理学に転じ、1970年、ハーバード大学で哲学博士を取得した。
　この1970年という数字は意義深い。というのも、アメリカの医療倫理学、生命倫理学は、ヘイスティングス・センターとジョージタウン大学のケネディ倫理学研究所を主たる拠点として進展してきたのだが、前者が設立されたのが1969年であり、後者が設立されたのが1971年だからである。
　ヴィーチはそのどちらにもごく初期から関わっており、ヘイスティングス・センターでは｢死と死にゆくこと｣の研究を統括し、ジョージタウン大学ケネディ倫理学研究所では1989年から1996年にかけて所長を勤めている。アメリカの生命倫理学の本流を代表するひとりである。現在、同所で哲学教授、ジョージタウン医学センターの地域・家族医療学科の特任教授を勤めている。1999年には、クレイトン大学から名誉博士（人文科学）を授与された。
　ヴィーチは単に生命倫理学の理論面に寄与しているだけでなく、実践の場でも広く活躍してきた。たとえば、人工呼吸器の停止の是非が問われたカレン・クィンラン事件の裁判では倫理学の相談員を務め、コロンビア特別区のホスピス・ケア管理委員会委員長、全米臓器配分ネットワーク倫理委員などの要職を歴任している。その活動は海外にも及び、日本への訪問もすでに６回を数え、1998年に九州大学で、2002年に早稲田大学で講演を行っている。
　ヴィーチの名が広く知られたのは、1971年にヘイスティングス・センター･レポートに掲載した「変革期における医療のモデル」だろう。ヴィーチはこの論文で、患者に対する医者の役割モデルとして、工学モデル、牧師モデル、同僚モデル、契約モデルを挙げている。工学モデルとは、あたかも、顧客のニーズにあわせて仕事をする自動車修理工のように、医者が患者の希望するままに治療を進めるやり方だが、この全面的な価値中立性は医療という営みにはあわない。牧師モデルとは、医者が患者のために患者にとっての善を判断し、治療を進めていくやり方だが、ヴィーチは患者の自律を妨げるものとしてこれを否定する。また、医者と患者とを共通の目標に邁進する同僚として描く同僚モデルも理想的すぎると批判し、その結果、医者と患者の双方がそれぞれ独立した主体であると同時に、双方の意向を確かめあいながら合意のもとで治療を進める契約モデルが最も適切だと結論している。
　この論文は、本書の伝えるヴィーチの考えをすでに簡潔なしかたで述べているとともに、アメリカの生命倫理学の本流の考え方のマニフェストのひとつでもある。この考え方は、インフォームド・コンセント――患者が医療側から適切な情報を得たうえで下す判断を尊重するという精神に立脚している。しかし、この方針が具体化されるには、自分の身に関わることについては本人の決定を尊重し（自律を尊重せよという原理）、そのために、本人が求めるかぎり決定に必要な情報を本人に開示すること（忠誠を尽くせという原理、真実を告げよという原理）が不可欠の前提である。そしてまた、個人個人が平等に尊重されるためには、限られた資源を個々人に公平に配分する（正義の原理）もまた要請される。これら諸原理は、本書が再説するように、特定の宗教に依拠しない自由主義に由来している。
　もっとも、こうした原理や原則のもとに人びとを一様に扱う考え方は、1980年代以降、主として二つの立場から批判が加えられるようになった。個々の状況は一律の原理原則では対処しがたいほど多様なのだから、適切な行動をとるには徳と結びついた思慮の涵養が必要だと主張する徳倫理学、近代の孤立した個人主義を批判して人間関係を重視するケア論がそれである。しかし、ヴィーチは本書第二版では徳論やケア論を論じる章を新たに設け、この新たな動向に言及している。当然ながら、その筆致はやや批判的である。ペレグリノやトマスマのような、徳を重視する論者が、インフォームド・コンセントについても、患者の自律にではなく、患者の善とそれを求める医者の善意によって根拠づけていることや、ギリガンのケアの倫理によって批判されたコールバーグの側から、ケアの倫理は自己実現を究極の目標とするので倫理とはいえないのではないか、という反論が出されたことを思い出せば、ヴィーチが徳論とケア論に投げかけている疑義はいっそう理解しやすくなるだろう。しかし、批判的とはいえ、ヴィーチはそれらの意義にも目配りをきかせた、中庸を心がけた態度をとっている。
　この態度は、本書のところどころにみられるように、文化の違いに敏感に、多様な伝統を摂取しようと努めているヴィーチの姿勢に通じている。というのも、特定の宗教に依拠しない自由主義とは、当然ながら、異なる価値観の共存をめざすものだからである。
　
　ヴィーチの、主な著書には、ここに訳したもののほかに以下のものがある。
Population Policy and Ethics: The American Experience, Irvington Publishers, 1976
Case Studies in Medical Ethics, Harvard University Press,?1977
A Theory of Medical Ethics, Basic Books, 1981
Foundations of Justice: Why the Retarded and the Rest of Us Have Claims to Equality,　Oxford University Press,?1986
Death, Dying, and the Biological Revolution: Our Last Quest for Responsibility Reissue Edition, Yale University Press,?1989
The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner, Part 2 (Medical Ethics Series) vol. 2, Indiana University Press,?1991
Transplantation Ethics Reprint Edition, Georgetown University Press, 2000
　主な編著では、次の２冊が重要である。
Medical Ethics (Jones and Bartlett Series in Philosophy) 2nd Edition, Jones & Bartlett Publishers, 1996
Cross-Cultural Perspectives in Medical Ethics 2nd Edition, Jones & Bartlett Publishers, 2000
　ほかに、共編著として、以下のものがある。
Ethical Questions in Dentistry, Rule, James T. , Veatch, Robert M., (eds.), Quintessence Publishers Co., 1993（『デンタル･エシックス　歯科の倫理問題』、柳澤有吾訳、クインテッセンス出版、2001年）
Case Studies in Allied Health Ethics, Veatch, Flack, Pearson(eds.), Higher Education, 1996
Source Book in Bioethics: A Documentary History, Jonsen, Albert R., Veatch, Robert M. ,Walters, Leroy (eds.) ,Georgetown University Press,?1998
Advance Directives and Surrogate Decision Making in Health Care: United
States, Germany, and Japan, Sass, Hans-Martin, Veatch, Robert M. ,Kimura, Rihito (eds.) , Johns Hopkins University Press,1998
Case Studies in Pharmacy Ethics, Veatch, Robert M., Haddad, Amy M.(eds.), Oxford University Press,?1999（『薬剤師のための倫理　ケーススタディーを中心に』、渡辺義嗣訳、南山堂、2001年）
Case Studies in Nursing Ethics 2nd Edition, Fry, Sara T. , Veatch, Robert M. (eds.), Jones & Bartlett Publishers,?2000
　日本では、上に記した共編著の２冊のほか、数編の論文が翻訳されている。「死の定義　倫理学的・哲学的・政策的混乱」（加藤尚武・飯田恒之編『バイオエシックスの基礎』、東海大学出版会、1988年）、「比較文化的視点からみた終末期医療の倫理」（星野一正編『死の尊厳　日米の生命倫理』、思文閣、1995年）、「インフォームド・コンセントをめぐって」（木村利人編集『国際Bioethics Networkニュースレター』5号、1991年）、「なぜ死の定義は必要か？　アメリカの現状と動向」（同6号、1990年）、「脳死と臓器移植をめぐる最近の動向」（同28号、1998年）がそれである。また、大林雅之著『バイオエシックス教育のために』（メディカ出版、1999年）には、ヴィーチが編集した雑誌The Journal of Medicine and Philosophy（第20巻第３号、1995年）の『バイオエシックスと科学哲学』特集号の巻頭に収められたヴィーチの論文が「医学と科学との関係」をめぐる「問題の所在に関しては適切に解説している」と評され、その内容の要約が紹介されている。
　しかし、ヴィーチが単独で書きあげた著作の訳書は、本書がはじめてである。

本書の位置

　上に記したように、ヴィーチはジョージタウン大学を中心とするアメリカの生命倫理学の本流に属している。すでに日本語で読める文献としては、ビーチャムおよびチルドレス『生命医学倫理』（永安幸正、立木教夫監訳、成文堂、1997年）、ビーチャムおよびマッカラ『医療倫理学』（宗像恒次、山崎久美子監訳、医歯薬出版、1992年）はこの本流に属しているし、また、宗教に依拠しない自由主義に立脚する生命倫理学としては、エンゲルハート『バイオエシックスの基礎』（加藤尚武、飯田亘之監訳、朝日出版社、1989年）が挙げられよう。
　しかし、これらの著作に比べて、本書は、分量はそれほど多くなく、図表、事例を多くとりいれて、一般読者にわかりやすく書かれている。
　とくに、第二版では、第１章に「倫理学の地形図」を配し、倫理学における思考の進め方が説明されている。こうした説明は専門書ではもちろん、入門書でも言及しないですませることが多い。そのために、たとえば、医療における倫理的問題を考えようとして本を手にとった一般の読者は、結局のところ、思考や推論の進め方のわからぬままに、個々の医療問題について著者が抱いている評価を探り当てて、えてして、それが自分のすでに抱いていた直観と合う場合には著者を支持し、合わない場合は著者に反発するだけに終わってしまう。これに対して、本書は、各章末につけられた医療における倫理的問題のどれについて考えるときにも使われうる概念についての簡潔な説明もあわせて活用することで、読者が専門的に行われている議論を理解したり、自分自身で考えを組み立てたりするための格好の手引きとなっている。
　自由主義にもとづいたヴィーチの提案やそもそもアメリカの生命倫理学の本流の発想に異論をもつ読者もおられるかもしれない。第8章では日米の保険制度の違いから、ヴィーチの提言がたいへん厳しく感じられるかもしれない。（ちなみに、日本の医療保険制度が疾患ごとに分類された包括支払い制度に移行した場合、第８章に書かれた問題は当然出てくる）。あるいは、ヒポクラテス的効用から安楽死が容認できる可能性をヴィーチが示唆している点については、ヒポクラテス的な医療倫理を歴史に忠実に解釈した場合、異論を投げかけるむきもあるだろう。しかし、ヴィーチの示した倫理についての思考（ethical thinking）のモデルは、ヴィーチに対する反論を試みるひとにとっても拠って立つ基盤として参考になるだろう。そういう意味では、分量的に「基礎」であるとともに、「礎石」という意味でもbasicな書物である。

訳について

　訳については、索引に訳語と原語を照合して載せているので参照していただきたい。いくつかの訳語について注記しておく。
　「倫理（ethic）」と「倫理学（ethics）」とは、一貫して訳し分けた。倫理とはある特定の時代、文化、ときには宗教に影響されて成り立っている特有の規範と価値観を唱道、教導するものであり、倫理学とはそうした多様な倫理および個々の倫理のなかで下される倫理的判断について研究する学問だからである。日本では、哲学・倫理学者のなかにも、まだ区別せずに「生命倫理」という言い方をしているひとが少なからずいるが、この区別は多様な倫理観、価値観の共存を意識する自由主義にとって重要である。
　「殺す（kill）」は、とくに第６章と第７章では、「命を絶つ」と訳す案も検討した。というのは、積極的安楽死や自殺幇助の場合、それに関わろうとしている医療関係者は、おそらく「殺す」といわれれば違和感を抱くかもしれないからである。しかし、逆に、安楽死や自殺幇助に反対するひとからみれば、まさにその行為は「殺す」ことにほかならない。したがって、「殺す」という訳語をあてようとも、他の訳語をそこだけあてて区別しようとも、価値中立の訳はないわけである。そこで、他の章、他の文脈でのこの語の訳語との統一を重視して、「殺す」という訳語で一貫した。
　doctorとphysicianを「医師」としたのは当然に思われるかもしれないが、インフォームド・コンセントにもとづく「患者−医師関係（patient-physician relationship）」を推奨する本書では、力関係を暗に示唆してしまう「師」という表記を用いるのは違和感がないでもなかった。しかし、「世界医師会」や「ブラウン医師」といった固有名詞との整合性から最終的に「医師」を選んだ。日本では、「患者」のほうに「さん」をつけるのが慣例になり、場合によっては「患者様」と呼ぶ病院さえ出てきたが、呼び方を変えることで力関係の均衡を図る意図であろうか。
　原則的にひとつの単語にひとつの訳語を対応させるように心がけたが、benefitは、動詞の場合には「（患者の）ためになる（ことをせよ）」、とくにharmと対にして用いられる名詞としては「益」と訳していることが多い。また、costと対にして使われている場合は「費用便益」とした。なお、「利益」としたのはinterestである。benefitと語源をともにするbeneficenceはラテン語の語根の直訳ではあるが「善行」と訳した。後者は「仁恵」「慈恵」という訳語がある程度普及しているが、「ためになる、善をなす（do good）」との可換性を配慮して「善行」を選んだわけである。しかし、善行をなせという原理はヒポクラテス的伝統に由来しており、したがって、いささか権威主義のニュアンスを帯びている場合があるので、やや古めかしく感じられる訳語をあえて選ぶのも選択肢のひとつではあった。
　「ヒト（human）」「人格（person）」「人間（human being）」「人びと（people）」は、やや無理の感じられる場合もあったが、とくに第３章と第５章を中心として、できるかぎり一貫して訳し分けた。第３章と第５章に詳述されているように、生物個体としてのヒトと道徳的に尊重しなければならない存在としての人格との区別は重要である。しかし、ひとしかひとでなしになれないように、そもそも、「ひと」という語は倫理的含意なしには成り立たない。したがって、原語・訳語どちらにおいても、上の区別は混同されうる。著者が文脈によって別の語を用い、訳者がそれに応じて訳し分けたのは、整然たる使い分けが可能だからではけっしてない。むしろ、それぞれの語が語られている文脈の違いに注意を喚起するためである。

　訳出には、「はじめに」と第１、２、４、９、11章、付録は品川哲彦、第３、５章は後藤博和、第６、７章は岡田篤志が担当し、第８、10章は品川と伊藤信也が共訳した。後藤と岡田は関西大学生命倫理学研究会という勉強会を数年前から開いており、その後、関西大学に赴任した品川、大学院生だった伊藤がこれに参加した。訳文全体は最年長者である品川が目を通した。見落とし、誤りもあるかと思われる。お気づきの方はご教示いただければさいわいである。

　メディカ出版の編集者藤井彰人氏には、この企画の立案から訳文のチェックにいたるまでお世話になった。藤井氏、編集者佐藤宏昭氏、もと編集者で関西大学卒業者の中島洋治氏は、忙しいなか、関西大学生命倫理研究会に参加してくださっている。こうした編集者と訳者の交流のなかから、本書の翻訳が世に出る運を恵まれた。記してここに謝意を表する次第である。

　2003年９月

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　訳者を代表して
品川哲彦

Introduction by Translators
（Robert M. Veatch, The Basics of Bioethics,
translated by Tetsuhiko SHINAGAWA, Hirokazu GOTO, Atsushi OKADA, and Sin-ya ITO)
Medicus Publishing Inc., Osaka, Japan
2004, ISBN4-8404-0848-3)

After studying pharmacology till master’s course, Robert M. Veatch shifted his main theme to medical ethics and received a Ph.D. from Harvard University in 1970.
This date 1970 is significant, because medical ethics or bioethics in U.S. has developed mainly on two bases, the Hastings Center and the Kennedy Institute of Ethics at Georgetown University, one of which was founded in 1969 and the other of which in 1971.
Veatch has participated in both of them since the early years. He was the Director of the Research Group on Death and Dying at the Hastings Center and was the former Director of the Kennedy Institute(1989-1996). As his career shows it, he is one of representatives of the mainstream of bioethics in U.S. Now he is professor of philosophy and adjust professor in the department of community and family medicine at Georgetown’s Medical Center. He also received an honorary doctor of humanities degree from Creighton University in 1999.
Veatch has not only contributed to the bioethical theory, but also to the practice; for example, he served as an ethics consultant in the preparation of the legal case of Karen Ann Quinlan and as President of the Board of Directors of Hospice Care of the District of Columbia and former member of the United Network for Organ Sharing Ethics Committee. His activity has extended abroad. He visited Japan too, giving lectures at Kyushu University in 1998 and at Waseda University in 2002.
The name of Robert M. Veatch was impressed into our memory by his article “Models for Ethical Medicine in a Revolutionary Age” in the Hastings Center Report, vol.2, n.3, 1972. He brought forward four models for patient-physician relationship: engineering model, priestly model, collegial model and contractual model. Under the engineering model, physician would go on doing medical treatments according to patients’ wishes, as if physician were automobile engineers. The pure value-neutrality of this model is never appropriate to medicine. The priestly model is the way in that physicians would give patients the medical treatments which physicians think do good for patients, but Veatch rejects it because it would hinder the autonomy of patients. The collegial model is unrealistic because it would assume that patients and physicians were equal colleagues endeavoring to realize the communal end. Thus, Veatch recommends the contractual model, according to which patients and physicians would go on doing treatments based on the consensus, making sure the intentions of both parties as well as considering each other as independent and autonomous subjects.
Already this article has not only expressed briefly the point of view that is delivered in this book, but also is one of manifests of the mainstream in the American bioethics. This view is based on the idea of informed consent. But the realization of it necessarily requires the principle of autonomy (respect for self-decisions as long as they concern privacy), in turn the principle of loyalty and the principle of veracity (disclosure of information requisite to self-decision), and the principle of justice (fair allocation of scarce resources in order to esteem individuals equally). As this book stresses it repeatedly, these principles have stemmed from the secular liberalism.
The idea which treats people equally under the same principles or rules, however, has been attacked by mainly two positions since 1980s. One is virtue ethics that insists on the cultivation of virtues with practical knowledge in order to act appropriately because each condition is too various to be subsumed under some impartial principles or rules. The other is the ethic of care that estimates human relationship criticizing the modern individualism. Veatch has referred to these new directions adding the 11th chapter in the second version. His view is of course somewhat critical. You could still appreciate his view more easily, if you recalled the interpretation of informed consent by virtue ethics and Kohlberg’s criticism towards the ethic of care: Some proponents of virtue ethics such as Pellegrino and Thomasma have not based the concept of informed consent on the autonomy of patients, but on the benevolence of physicians endeavoring to the good for patients and Kohlberg has wondered if the ethic of care were really an ethic because it seemed to focus rather on self-realization than on justice between people. Although Veatch has a critical stance to them, he nevertheless attempts to describe them fairly trying to appreciate their significance.
Such a stance is supported partly by Veatch’s efforts to be sensitive to foreign cultures and to appropriate foreign traditions as readers can find anywhere in this book. It is indeed precisely the secular liberalism that tries for the symbiosis of different views of value.

There are many books written by Veatch: for example,
Population Policy and Ethics: The American Experience, Irvington Publishers, 1976
Case Studies in Medical Ethics, Harvard University Press,?1977
A Theory of Medical Ethics, Basic Books, 1981
Foundations of Justice: Why the Retarded and the Rest of Us Have Claims to Equality,　Oxford University Press,?1986
Death, Dying, and the Biological Revolution: Our Last Quest for Responsibility Reissue Edition, Yale University Press,?1989
The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner, Part 2 (Medical Ethics Series) vol. 2, Indiana University Press,?1991
Transplantation Ethics Reprint Edition, Georgetown University Press, 2000
Furthermore he edified the following books.
Medical Ethics (Jones and Bartlett Series in Philosophy) 2nd Edition, Jones & Bartlett Publishers, 1996
Cross-Cultural Perspectives in Medical Ethics 2nd Edition, Jones & Bartlett Publishers, 2000
Ethical Questions in Dentistry, Rule, James T. , Veatch, Robert M., (eds.), Quintessence Publishers Co., 1993.(The Japanese translation was been published by the Quintessens Publisher in 2001).
Case Studies in Allied Health Ethics, Veatch, Flack, Pearson(eds.), Higher Education, 1996
Source Book in Bioethics: A Documentary History, Jonsen, Albert R., Veatch, Robert M. ,Walters, Leroy (eds.) ,Georgetown University Press,?1998
Advance Directives and Surrogate Decision Making in Health Care: United
States, Germany, and Japan, Sass, Hans-Martin, Veatch, Robert M. ,Kimura, Rihito (eds.) , Johns Hopkins University Press,1998
Case Studies in Pharmacy Ethics, Veatch, Robert M., Haddad, Amy M.(eds.), Oxford University Press,?1999.（The Japanese translation was been published by the Nanzando Publisher in 2001）
Case Studies in Nursing Ethics 2nd Edition, Fry, Sara T. , Veatch, Robert M. (eds.), Jones & Bartlett Publishers,?2000.
Several articles have also translated into Japanese. But this translation is the first one of the books that he wrote as a single author.

The Status of this Book
We saw above that Veatch has belonged to the mainstream of bioethics in U.S. We can also read the other books in Japanese that belong to the same stream: for example, T. L. Beauchamp and J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics and T. L. Beauchamp and L. B. Macala, Medical Ethics. We can also read in Japanese H. T. Engelhardt, The Foundation of Bioethics, as an instance of secular liberal bioethics.
Comparing to these books, this book is brief and involves many cases and figures so that the readers who are not specialized in ethics could understand it easily.
Especially the second version provides the map of the terrain of ethics in the first chapter to illustrate moral thinking. Such an explanation is apt to fail not only in academic books, but also even in handbooks. The result is that the ordinary readers with interest in bioethics tend to favor or reject the judgment of the author relying upon whether the view of the author happens to coincide with their former intuitions or not, without careful thinking and reasoning. On the other hand, readers can understand the disputes among ethicists, physicians, or other specialists and build their own opinions for themselves with guidance of this book that gives the key-concepts in the end of each chapter.
Some readers may be willing to challenge the author’s position of secular liberal bioethics or his interpretation of Hippocratic utility that could be compatible with the allowance of euthanasia. Others may be at a loss to conceptualize the difference of the insurance institutions between U. S. and Japan in the eighth chapter. However the model of ethical thinking that Veatch offers in this book helps no doubt you, even if you are inclined to give some different opinions. Thus, this book is not only ‘basic’ in terms of its volume, but also because it provides us the foundation of bioethical thinking.

September 2003

Tetsuhiko SHINAGAWA